TAGLIANDO D' ISCRIZIONE Scuola Portieri IM..PARA stag. 2011-12

Dati portiere

  Cognome_______________Nome___________

Società ______________________________

Peso____ Altezza____ Nato il _________

a_____________________________________

Residente in via/p.za________________

Comune____________________ CAP________

Tel.casa_____________Tel.cell.________

E-mail________________________________

Dati genitore

Io sottoscritto_______________________  

avente la Patria potestà sul minore________________

chiedo l’iscrizione alle lezioni private del corso Scuola Portieri IM..PARA 

che si svolgeranno presso il Centro sportivo di BIZZARONE CO

  In fede, Firma_________________