AUTOCERTIFICAZIONE DI ASSUNZIONE RESPONSABILITA'

I.... sottoscritt.....

..........................................................................nat... a ................................................(..........) il..............................................................C.F..................................................;

resident... a .......................................................(.........) in Via/P.za.........................................

......................n.............;

esercent.... la potestà sul minore convivente.........................................................................

nato a.............................................(..........) il ..........................................................................

tesserato per la Società sportiva di calcio....................................................................
svincolato

ed in possesso di regolare certificazione medica di idoneità all'attività sportiva

DICHIAR......:

in qualità di..............................................................................................................................

di aver volontariamente richiestola partecipazione al corso Scuola Portieri IM..PARA con formula di lezioni private specifiche per il ruolo di Portiere di calcio tenute da Renato Redaelli a partire da NOVEMBRE 2011 fino a MAGGIO 2012 per un numero di sedute mensili pari a 2 previste per il giorno GIOVEDI (salvo variazioni), presso il centro sportivo di BIZZARONE, CO, grazie all'ospitalità della Società INEXERE
di assumersi ogni responsabilità ed onere (sia personalmente che in nome e per conto della propria famiglia)*, ad ogni effetto di legge, per casi di infortuni e/o malattie di qualsiasi entità e natura subiti dallo stesso minore isritto in dipendenza, durante ed in conseguenza dell' attività concernente le lezioni private, presso il centro sportivo di BIZZARONE, sollevando sin d'ora da ogni responsabilità, onere e concorso di colpa sia l'allenatore Sig. Renato Redaelli ed i collaboratori sia la Società INEXERE , che concede l'ospitalità e l'utilizzo delle proprie strutture.

Luogo e data

In fede

Firma leggibile